Orthodontiste Roussillon 38150 Cabinet d'orthodontie du Dr JUSTIN Laurence

QUESTIONNAIRE MEDICAL SPECIAL COVID 19

Identification du patient

Nom

Prénom

Date de naissance

Répresentant légal

Nom

Prénom

Adresse

Commune

Code postal

N° portable

Mail

Médecin traitant

Etat de santé du patient dans les 14 jours qui précèdent le RDV

Fièvre

Oui

Non

Sensation de fièvre sans température

oui

non

Fatigue/malaise

oui

non

Toux

oui

non

Courbature

oui

non

Perte de goût

oui

non

Perte d'odorat

oui

non

Maux de tête

oui

non

Diarrhée

Oui

Non

Allergie à l'IODE

Oui

Non

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent le RDV

Le patient a t il été en contact étroit avec une personne présentant des signes détaillés ci dessus

oui

non

Le patient a-t-il été en contact étroit avec un cas confirmé d'infection au COVID 19

oui

non

Le patient présente- il des co-morbidités ( diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire, asthme ...

oui

non

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

Cabinet du Docteur Laurence JUSTIN

Orthodontiste à ROUSSILLON

QUESTIONNAIRE MEDICAL SPECIAL COVID 19

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Répresentant légal

Etat de santé du patient dans les 14 jours qui précèdent le RDV

Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent le RDV