Orthodontiste Roussillon 38150 Cabinet d'orthodontie du Dr JUSTIN Laurence

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Nom et Prénom de la personne qui a rendez-vous :

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Nom et Prénom de l'assuré :

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Mutuelle

CMU

Oui

Non

Comment nous avez-vous été adressé ?

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Dernier rendez-vous chez le dentiste :

Nom de votre médecin traitant :

HISTORIQUE MEDICAL

Motif de la consultation

esthétique

fonctionnel

envoyé par dentiste

Prenez-vous des médicaments? ( nom et posologie) *

*

Présentez-vous souvent des infections, rhume, maux de gorge..

Oui

Non

Avez-vous été opéré des amygdales ?

oui

non

des végétations?

oui

non

paracentèse ( diabolos dans les oreilles)

oui

non

Souffrez-vous d'une affection suivante?

Asthme *

oui

non

Problèmes cardiaques *

oui

non

Problèmes sanguins *

oui

non

Problèmes rénaux *

oui

non

Troubles nerveux *

Oui

Non

Troubles du comportement *

Oui

Non

Troubles de l 'alimentation *

Oui

Non

Epilepsie *

Oui

Non

Diabète *

Oui

Non

Hépatite A *

Oui

Non

Hépatite B *

Oui

Non

Hépatite C *

Oui

Non

HIV *

Oui

Non

Allergie au Latex *

Oui

Non

Rhinite allergique *

Oui

Non

Autre maladie *

*

Etes-vous allergique à un médicament? *

*

Consommez-vous souvent des bonbons?

Oui

Non

Consommez-vous souvent des sodas?

Oui

Non

Présence de piercing?

Oui

Non

QUESTIONNAIRE FONCTIONNEL

Grincez vous des dents?

oui

non

Ressentez vous une fatigue anormale au réveil?

oui

non

Avez vous des douleurs au niveau de l'articulation de la mâchoire?

oui

non

Avez vous des claquements au niveau de la mâchoire?

oui

non

Cabinet du Docteur Laurence JUSTIN

Orthodontiste à ROUSSILLON

Questionnaire Médical Adulte

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