État civil

Nom et Prénom de la personne qui a rendez-vous :

Sa date de naissance :

Nom et Prénom de l'assuré :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Tél. :

Mail :

Numéro de sécurité sociale :

Caisse de sécurité sociale :

Mutuelle

CMU

Oui

Non

Comment nous avez-vous été adressé ?

Nom de votre dentiste :

Dernier rendez-vous chez le dentiste :

Nom de votre médecin traitant :

HISTORIQUE MEDICAL

Motif de la consultation

esthétique

fonctionnel

envoyé par dentiste

Prenez-vous des médicaments? ( nom et posologie)

Présentez-vous souvent des infections, rhume, maux de gorge..

Oui

Non

Avez-vous été opéré des amygdales ?

oui

non

des végétations?

oui

non

paracentèse ( diabolos dans les oreilles)

oui

non

Souffrez-vous d'une affection suivante?

Asthme

oui

non

Problèmes cardiaques

oui

non

Problèmes sanguins

oui

non

Problèmes rénaux

oui

non

Troubles nerveux

Oui

Non

Troubles du comportement

Oui

Non

Troubles de l 'alimentation

Oui

Non

Epilepsie

Oui

Non

Diabète

Oui

Non

Hépatite A

Oui

Non

Hépatite B

Oui

Non

Hépatite C

Oui

Non

HIV

Oui

Non

Allergie au Latex

Oui

Non

Rhinite allergique

Oui

Non

Autre maladie

Etes-vous allergique à un médicament?

Consommez-vous souvent des bonbons?

Oui

Non

Consommez-vous souvent des sodas?

Oui

Non

Présence de piercing?

Oui

Non

QUESTIONNAIRE FONCTIONNEL

Grincez vous des dents?

oui

non

Ressentez vous une fatigue anormale au réveil?

oui

non

Avez vous des douleurs au niveau de l'articulation de la mâchoire?

oui

non

Avez vous des claquements au niveau de la mâchoire?

oui

non

Questionnaire Médical Adulte

Questionnaire Médical Adulte

Cabinet du Docteur Laurence JUSTIN

Cabinet d'orthodontie du Dr Laurence JUSTIN

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