Cabinet du Docteur Laurence JUSTIN

24 Avenue Gabriel Péri
38150 ROUSSILLON

Orthodontiste à ROUSSILLON

+33 4 74 86 48 81

Questionnaire Médical Enfant

ETAT CIVIL

Nom et Prénom de la personne qui a rendez vous

Sa date de naissance

Nom et Prénom de l'assuré

adresse

Ville

Code Postal

Tél

Mail

Numéro de sécurité sociale

Caisse de sécurité sociale

Mutuelle

CMU

oui

non

Date de fin de droits CMU

Comment nous avez vous été adressé?

Nom du dentiste de la personne qui a rendez-vous

Dernier rendez vous chez le dentiste

Nom du médecin traitant de la personne qui a rendez-vous

HISTORIQUE MEDICAL

Motif de la consultation

esthétique

fonctionnel

envoyé par dentiste

L' enfant qui a rendez vous prend-elle des médicaments? ( nom et posologie)

Présente-t-il souvent des infections, rhume, maux de gorge..

oui

non

A-t-il été opéré des amygdales ?

oui

non

des végétations?

oui

non

paracentèse ( diabolos dans les oreilles)

oui

non

Souffre-t-il d'une affection suivante?

Asthme

oui

non

Problèmes cardiaques

oui

non

Problèmes sanguins

oui

non

Problèmes rénaux

oui

non

Troubles nerveux

oui

non

parfois

Troubles du comportement

oui

non

parfois

Troubles de l 'alimentation

oui

non

Epilepsie

oui

non

Diabète

oui

non

Hépatite A

oui

non

Hépatite B

oui

non

Hépatite C

oui

non

HIV

oui

non

Allergie au Latex

oui

non

Rhinite allergique

oui

non

Autre maladie

Est il allergique à un médicament?

Consomme t il souvent des bonbons?

oui

non

Consomme t il souvent des sodas?

oui

non

Présence de piercing?

oui

non

HISTORIQUE FONCTIONNEL

L'enfant qui a rendez vous a -t elle déjà été soigné en orthodontie?

oui

non

Type d'appareil

Amovible

oui

non

Nombre de semestre

Est il suivi par un orthophoniste?

Oui

Non

Nom de l'orthophoniste:

Est-il dyslexique?

oui

non

Est il suivi par un ostéopathe?

Oui

Non

Nom de l'ostéopathe:

Porte- il des semelles?

Oui

Non

Nom du podologue:

A-t il reçu un choc sur le crâne, la mâchoire ou les dents?

Oui

Non

Ses mâchoires se bloquent-elles?

Oui

Non

Position anormale de la tête en dormant (tête basculée en arrière et en extension)

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Suce-t-il son pouce ou ses doigts ou la sucette?

Oui

Non

Grince des dents (bruxisme)

oui

non

Salive beaucoup la nuit ou il existe des traces de bave sur l’oreiller le matin

oui

non

Difficulté de se concentrer longtemps

oui

non

Fatigue anormale le matin au réveil

oui

non

Difficulté anormale à rester sans rien faire

oui

non

Sueurs abondantes pendant la nuit

oui

non

Urine encore au lit la nuit ou se lève souvent pour aller aux toilettes

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Position anormale de la tête pour lire

oui

non

Respiration avec la bouche ouverte et notamment en dormant

oui

non

Semble respirer d’une façon irrégulière pendant le sommeil

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Se mord facilement la langue ou les joues en mangeant

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Douleurs dans l’articulation de la mâchoire ou sensation d’entendre un claquement

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Somnambule ou parle la nuit ou des terreurs nocturnes ou fait souvent des cauchemars

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Fait des pauses respiratoires pendant le sommeil

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Impossibilité de se concentrer dans le bruit

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Ronflement ou sensation que l’air a du mal à passer au niveau de la gorge

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

S’endort facilement en voiture

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

Bouge beaucoup pendant le sommeil

Jamais

Parfois

Souvent

Très souvent

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